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選薬相談フォーム

当店では初回のみ相談料（３千円・１時間前後）をいただいております。購入がなくても相談のみでも大丈夫です。ご納得いただきご購入いただいた場合は、相談料は不要となりますのでご了承下さい。

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あなたの体質や症状に合った漢方薬や自然薬をご提案するために、下記の相談フォームをご用意しました。

・当店にて相談をお考えの方は下記体質判断フォームにご記入ください。（ご相談は無料）

・より体質に合った漢方薬などをご提案するため、更にお身体の事について、詳しくお尋ねする場合がございます。

・漢方的視点で現在のあなたの体質や症状に合った、治療戦略や栄養療法や養生法を対面でもオンラインでもお伝えできます。

個人情報の取扱いに関してはこちらをご参照ください。


女性男性


★記入例：外回りの営業でよく歩く、事務で座りっぱなし、販売で立ちっぱなしなど

以下はわかる範囲でご記入ください


★病院のお薬や健康食品、漢方薬など

漢方は身体に出ているサイン（症状）を総合的に判断して体質を分析します。
複数の症状があれば複数チェックして下さい。この項目以外で気になる症状があれば、その他特記事項にご記入下さい。


中肉中背やせている太っている筋肉質


普通青白い白い土色赤いつやがあるつやがない


普通身体がいつもだるいやる気がおきない強い脱力感がある何かするといつも疲れる風邪をひきやすい風邪をひくとなかなか治らない


特に感じないイライラしやすい焦り感が強い不安な気持ちになりやすい驚きやすい取り越し苦労が多い言いたいことが言えない落ち込みやすい細かいことを気にしやすい喉に物がつまったような感じがある


特に問題ない目が疲れやすい目が充血しやすい目がかすみやすい虫のようなものがとぶことがあるまぶたがぴくぴくと痙攣する


よく眠れる長く寝ないと疲れやすい短い睡眠でも活動できる食後眠くなる長時間寝る事が多い夢をよくみる寝つきがよい寝つきが悪い1度目が覚めると寝つけないトイレのために夜中に目が覚める


普通高め低め


普通人より汗をかくあまり汗が出ないほう手のひらや足の裏に汗をかく汗をかいた後に疲れる寝汗をかく脇や背中など全身に汗をかく顔や頭だけ汗をかきやすい下半身に汗をかきやすい


特に感じない脈をうつたびに頭痛がする脈と関係なく頭痛がするきつい帽子をかぶっている感じこめかみが痛い後頭部が痛い痛みと吐き気がある


特に感じない肩のこりや痛みがある特に右肩がこる特に左肩がこる首のこりや痛みがある膝が痛い腰が痛いその他の痛みがある


特に感じない足がむくむ手がむくむ顔がむくむ


特に感じないグルグルとまわるめまいを感じるフワフワするめまいを感じる耳鳴りをよく感じる（高音）耳鳴りをよく感じる（低音）耳が聞こえにくい


特に感じない立ちくらみをよく感じる" "すぐに息切れしやすい検査で貧血だといわれたことがある献血できない足に静脈瘤がある打ち身のあとがとれにくい


いつも調子よい吐き気ゲップが出る胃の痛み（食後）胃の痛み（空腹時）胃もたれ胸焼けお腹が張る


特に何も感じない口が乾く口臭が気になる口の中が粘つく味覚異常があるつばがあふれる感じがある口内炎がよくできる喉に鼻汁が垂れ落ちる


特に問題ないよく動悸を感じる胸が詰まった感じ胸が張った感じ胸が痛いみぞおちあたりが詰まった感じみぞおちあたりが痛い不整脈がある


特に感じないよくのぼせる温かいところでのぼせやすいのぼせと冷えがある熱がないのに熱があるように感じる


手の冷えは感じない冬だけ冷えるいつも冷える


足の冷えは感じない冬だけ冷えるいつも冷える


腰やお腹の冷えは感じない冬だけ冷えるいつも冷える


特に感じない手がほてって気になる足がほてって布団から出したくなる


普通に出るしょっちゅういくあまり出ない残尿感がある排尿時に痛む


普通長く感じる短く感じる


普通便硬いコロコロの便軟便（便器につく）下痢便秘と下痢を繰り返す排便時に腹痛をともなう


毎日決まった時間に毎日まちまち2〜3日に1回4〜5日に1回1週間に1回程


あり普通あまり食べる気がしない食欲があったりなかったりする


なんでも食べる偏食肉が多い魚が多い野菜が多い甘いもの（果物含む）刺激物酢の物塩辛い物


冷水や冷茶常温のもの湯茶コーヒージュース（ポカリなど含む）牛乳


普通あまり飲まないしょっちゅう飲んでいる飲んだ後に喉が乾いた感じがする


飲まない時々飲む毎日


吸わない時々吸う毎日

※閉経後の方は閉経前の状態をご記入ください


特に何も感じない月経前に不調月経中に不調月経後に不調イライラが強くなる月経時に特定の症状がある


25〜35日25日未満35日以上


特に不調はない月経不順閉経


普通経血量多い経血量少ない血の塊がある鮮やかな赤色赤黒い色茶色


普通多い少ない白い黄色がかっている


なしあり


なしあり