トップページ > 選薬相談フォーム 選薬相談フォーム 当店では初回のみ相談料(3千円・1時間前後)をいただいております。購入がなくても相談のみでも大丈夫です。ご納得いただきご購入いただいた場合は、相談料は不要となりますのでご了承下さい。 公式LINEにご登録いただければ、簡単なご質問も承っております。まずはお気軽にご登録下さい。 あなたの体質や症状に合った漢方薬や自然薬をご提案するために、下記の相談フォームをご用意しました。 ・当店にて相談をお考えの方は下記体質判断フォームにご記入ください。(ご相談は無料) ・より体質に合った漢方薬などをご提案するため、更にお身体の事について、詳しくお尋ねする場合がございます。 ・漢方的視点で現在のあなたの体質や症状に合った、治療戦略や栄養療法や養生法を対面でもオンラインでもお伝えできます。 個人情報の取扱いに関してはこちらをご参照ください。 お名前 (必須) フリガナ (必須) メールアドレス (必須) メールアドレス (確認のためにもう一度) 性別 女性男性 年齢 (歳) 郵便番号 都道府県 ---北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県 市区町村 丁目番地 お電話番号 相談するのに都合の良い日時 ご職業 ★記入例:外回りの営業でよく歩く、事務で座りっぱなし、販売で立ちっぱなしなど 以下はわかる範囲でご記入ください 現在お悩みの症状や病気、それがはじまったきっかけ 現在の病院の診断名および現在服用中のもの、気になる検査値 ★病院のお薬や健康食品、漢方薬など 漢方は身体に出ているサイン(症状)を総合的に判断して体質を分析します。 複数の症状があれば複数チェックして下さい。この項目以外で気になる症状があれば、その他特記事項にご記入下さい。 体格 中肉中背やせている太っている筋肉質 顔色 普通青白い白い土色赤いつやがあるつやがない 普段の体質 普通身体がいつもだるいやる気がおきない強い脱力感がある何かするといつも疲れる風邪をひきやすい風邪をひくとなかなか治らない ストレス 特に感じないイライラしやすい焦り感が強い不安な気持ちになりやすい驚きやすい取り越し苦労が多い言いたいことが言えない落ち込みやすい細かいことを気にしやすい喉に物がつまったような感じがある 目の状態 特に問題ない目が疲れやすい目が充血しやすい目がかすみやすい虫のようなものがとぶことがあるまぶたがぴくぴくと痙攣する 睡眠の状態 よく眠れる長く寝ないと疲れやすい短い睡眠でも活動できる食後眠くなる長時間寝る事が多い夢をよくみる寝つきがよい寝つきが悪い1度目が覚めると寝つけないトイレのために夜中に目が覚める 血圧 普通高め低め 汗の状態 普通人より汗をかくあまり汗が出ないほう手のひらや足の裏に汗をかく汗をかいた後に疲れる寝汗をかく脇や背中など全身に汗をかく顔や頭だけ汗をかきやすい下半身に汗をかきやすい 頭痛 特に感じない脈をうつたびに頭痛がする脈と関係なく頭痛がするきつい帽子をかぶっている感じこめかみが痛い後頭部が痛い痛みと吐き気がある 肩こりやからだの痛み 特に感じない肩のこりや痛みがある特に右肩がこる特に左肩がこる首のこりや痛みがある膝が痛い腰が痛いその他の痛みがある からだのむくみ 特に感じない足がむくむ手がむくむ顔がむくむ めまい・耳鳴り 特に感じないグルグルとまわるめまいを感じるフワフワするめまいを感じる耳鳴りをよく感じる(高音)耳鳴りをよく感じる(低音)耳が聞こえにくい 貧血・血行など 特に感じない立ちくらみをよく感じる" "すぐに息切れしやすい検査で貧血だといわれたことがある献血できない足に静脈瘤がある打ち身のあとがとれにくい 胃の調子 いつも調子よい吐き気ゲップが出る胃の痛み(食後)胃の痛み(空腹時)胃もたれ胸焼けお腹が張る 口や喉の状態 特に何も感じない口が乾く口臭が気になる口の中が粘つく味覚異常があるつばがあふれる感じがある口内炎がよくできる喉に鼻汁が垂れ落ちる 胸の状態 特に問題ないよく動悸を感じる胸が詰まった感じ胸が張った感じ胸が痛いみぞおちあたりが詰まった感じみぞおちあたりが痛い不整脈がある のぼせと冷え 特に感じないよくのぼせる温かいところでのぼせやすいのぼせと冷えがある熱がないのに熱があるように感じる 手の冷え 手の冷えは感じない冬だけ冷えるいつも冷える 足の冷え 足の冷えは感じない冬だけ冷えるいつも冷える 腰やお腹の冷え 腰やお腹の冷えは感じない冬だけ冷えるいつも冷える 手足のほてり 特に感じない手がほてって気になる足がほてって布団から出したくなる 小便の状態 普通に出るしょっちゅういくあまり出ない残尿感がある排尿時に痛む 一回の小便量 普通長く感じる短く感じる 大便の状態 普通便硬いコロコロの便軟便(便器につく)下痢便秘と下痢を繰り返す排便時に腹痛をともなう 大便の回数 毎日決まった時間に毎日まちまち2〜3日に1回4〜5日に1回1週間に1回程 食欲 あり普通あまり食べる気がしない食欲があったりなかったりする よく食べるもの なんでも食べる偏食肉が多い魚が多い野菜が多い甘いもの(果物含む)刺激物酢の物塩辛い物 よく飲むもの 冷水や冷茶常温のもの湯茶コーヒージュース(ポカリなど含む)牛乳 水分摂取 普通あまり飲まないしょっちゅう飲んでいる飲んだ後に喉が乾いた感じがする 飲酒 飲まない時々飲む毎日 喫煙 吸わない時々吸う毎日 ※閉経後の方は閉経前の状態をご記入ください 月経の状態 特に何も感じない月経前に不調月経中に不調月経後に不調イライラが強くなる月経時に特定の症状がある 月経周期 25〜35日25日未満35日以上 月経不調ほか 特に不調はない月経不順閉経 経血の状態 普通経血量多い経血量少ない血の塊がある鮮やかな赤色赤黒い色茶色 オリモノの状態 普通多い少ない白い黄色がかっている 出産歴 なしあり 流産 なしあり その他特記事項